Klausimai

Acetoneminis vėmimas yra simptomas, atsirandantis dėl vaikų metabolinio nepakankamumo. Ketonai ir acetonas kaupiasi kraujyje. Kadangi metabolizmas yra sutrikęs, jie nėra išsiskiria iš organizmo. Dėl to atsiranda acetonemija, ty padidėjęs acetono kiekis kraujyje. Taigi vėmimo pavadinimas, kurio išvaizda rodo šią ligą.

Ketonų kūnų ir acetono koncentracija paprastai labai greitai didėja. Acetoneminis vėmimas tampa vaiko reakcija į jį. Tačiau apskritai šių procesų priežastys yra hipofizės sutrikimas - smegenų skyrius, kuris veikia riebalų ir angliavandenių metabolizmą. Tokie simptomai kaip acetoneminis vėmimas ilgą laiką gali pasireikšti, pavyzdžiui, jei hipofizė buvo pažeista gimdymo ar nėštumo metu. Acetoneminis vėmimas ir įvairios ligos. Dažniausiai šį simptomą patiria diabetą kenčiantys vaikai.

Pirmieji acetoneiso vėmimo pasireiškimai paprastai diagnozuojami iki 6 metų. Jis gali tęstis iki brendimo pradžios. Keičiant hormoninius lygius šiuo metu pagerėja medžiagų apykaita, organizmas pradeda geriau susidoroti su gyvūnų riebalų virškinimu, todėl paauglių vėmimas acetoneminiu būdu po 15 metų nebebus.

Kadangi simptomų priežastis yra ketoniniai kūnai ir acetonas, kaupiantis organizme, tai yra svarbios aplinkybės. Tokių medžiagų sintezę vykdo kepenys. Norėdami tai padaryti, jūs turite gauti kartu su maisto baltymų ir riebalų. Jei metabolizmas vyksta normaliai, nedidelis kiekis ketono ir acetono išsiskiria iš organizmo. Būtina, kad vaikas suvartotų pakankamai angliavandenių. Jie gali užkirsti kelią pernelyg dideliam ketonų ir acetono gamybai. Nesubalansuota mityba yra viena iš pagrindinių acetonezinio vėmimo priežasčių. Neleiskite per daug vartoti baltymų ir riebalų. Tačiau pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, net ir esant griežtai dietai, atsitinka acetoneminis vėmimas. Šiuo atveju priežastis tampa organizmo nesugebėjimas susidoroti su angliavandenių absorbcija.

Ketonai ir acetonas yra toksiškos medžiagos. Jei jų skaičius yra didesnis nei normalus, kūnas stengiasi atsikratyti jų, o tai sukelia vėmimą. Tuo pačiu metu vėmimui būdingas būdingas acetono kvapas.

Acetoneminio vėmimo priežastys

Pagrindinis veiksnys, lemiantis acetoneminį vėmimą, yra netinkama mityba. Paprastai vaikai, kenčiantys nuo šio simptomo, sunaudoja per daug gyvūnų riebalų ir baltymų, tačiau jie negauna pakankamai angliavandenių. Būtina apriboti sviesto, riebalų, riebalinės mėsos kiekį mityboje. Vaikų kūnas gerai nesuvokia maisto produktų, kuriuose yra daug baltymų ir riebalų, virškinimo. Dėl pernelyg didelio prisotinimo šiomis medžiagomis sukelia acetoneminį vėmimą.

Jūs taip pat turite užtikrinti, kad vaikas valgytų laiku. Vaiko kūnas ilgą laiką negali likti be maisto, nes šiuo atveju riebalų atsargų suskirstymas pradeda teikti energiją. Dėl to gaminami ketono korpusai su acetonu. Nereikia riboti vaiko ilgai valgyti. Vaikai turėtų valgyti dažnai, bet mažomis porcijomis. Šis režimas tinka sveikatai, nes jis daro teigiamą poveikį medžiagų apykaitai ir leidžia organizmui gerai virškinti maistą.

Diabeto atveju insulino stoka tampa acetoneminio vėmimo priežastimi. Gliukozės kiekis kraujyje gali būti normalus. Tačiau organizmas negali jo naudoti, nes jis reikalauja insulino. Štai kodėl labai svarbu laiku užtikrinti vaikus, sergančius diabetu. Insuliną gali inaktyvuoti ir nervų sukrėtimai, stresas, infekcijos, hipotermija ir įvairios ligos. Dėl tokių veiksnių poveikio adrenalinas išsiskiria į kraują dideliais kiekiais. Gliukozė nepasiekia ląstelių, kurios sukelia riebalinio audinio skilimą, kad išlaisvintų energiją, o tai sukelia ketoninių kūnų ir acetono susidarymą.

Pernelyg didelis fizinis ir emocinis stresas dažnai tampa acetoneminio vėmimo pirmtakais. Taip pat dažnai pasirodo per šventes po persivalgymo, kai vaikas piktnaudžiauja pernelyg riebaus ir saldaus maisto. Šiuo atveju vaikai jaučiasi blogai, kenčia nuo galvos skausmo ir jaučiasi silpni, todėl jie gali būti kaprizingi.

Klinikinis acetoneminio vėmimo vaizdas

Acetoneminis vėmimas yra vienas iš acetoneminio sindromo simptomų. Ji yra nevaldoma, ilgą laiką nepraeina. Acetoneminis vėmimas yra pavojingas, nes jis sukelia sunkų dehidrataciją. Tačiau neįmanoma papildyti skysčio pasiūlos organizme, nes vaikas nedelsdamas turi vėmimą.

Pacientas praranda apetitą, patiria galvos skausmą, diskomfortą pilve. Šlapimas turi būdingą acetono kvapą. Jis taip pat gali kilti iš sergančio vaiko burnos. Kvapas pasirodo ne tik tiesiogiai krizės metu, kai prasideda vėmimas, bet ir netrukus. Vaikas jaučiasi blogiau, gali prasidėti viduriavimas. Mažai acetono koncentracijos kraujyje vaikai yra susijaudinę. Laikui bėgant, medžiagos koncentracija didėja, o vaikas tampa mieguistas, kenčia nuo silpnumo ir galvos skausmo.

Acetoninio vėmimo užpuolimas trunka nuo vienos dienos iki septynių dienų. Ilgumą ir dažnumą lemia vaiko imunitetas, mitybos laikymasis ir vaistų vartojimas. Jei tėvai atidžiai stebi savo mitybą ir laikosi gydytojo rekomendacijų, simptomai išnyksta greičiau. Vėmimas yra vienintelis arba įvyksta kelis kartus per puolimą, o tai yra gana sudėtingas mažų vaikų kūno testas.

Situaciją apsunkina tai, kad vaikas negali nei gerti, nei valgyti. Kiekvienas bandymas tai padaryti sukelia naują acetoneminio vėmimo išpuolį. Kadangi neįmanoma užpildyti skrandžio, prasideda dehidratacija. Dėl to vaiko oda tampa šviesi, o išvaizda - skausminga. Vaikas patiria raumenų silpnumą, todėl jo motorinė veikla palaipsniui mažėja. Daugeliu atvejų vaikai šiuo atveju yra priversti praleisti lovoje. Acetoneminis vėmimas gali lydėti karščiavimą, pilvo skausmą. Kai kuriais atvejais stebimas kepenų dydžio padidėjimas.

Kaip nustatyti acetoneminį vėmimą?

Acetoneminis vėmimas lengvai painiojamas su apsinuodijimu. Daugelis tėvų, kurie bijo dėl staigaus ir nenutrūkstamo pykinimo, vaiko, klaidingai mano, kad tokio simptomo priežastis yra nestandartinis maistas. Tyrimo rezultatai rodo padidėjusį acetono kiekį kraujyje ir šlapime, dėl kurio diagnozuojamas acetoneminis sindromas. Siekiant pašalinti jos priežastis, gydymas atliekamas namuose, arba vaikas turės praleisti laiką ligoninėje. Po išsiskyrimo tėvai gali savarankiškai nustatyti acetono kiekį kūdikio organizme, naudodami bandymo juosteles. Tai būtina norint koreguoti sergančio vaiko mitybą ir stebėti gijimo procesą.

Vėmimas taip pat gali būti kitų ligų simptomas, todėl vis tiek turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju. Nors per ataką tėvai turi galimybę nustatyti savo sunkumą, naudodami specialias bandymo juostas. Jie turi būti nuleisti į šlapimą. Be to, jei jame aptinkamas didelis kiekis acetono, juostelės gaus ryškią spalvą. Šis metodas leidžia apytiksliai nustatyti medžiagų lygį. Svarbu užkirsti kelią reikšmingam acetono kiekio kraujyje padidėjimui, nes tai sukelia rimtų komplikacijų.

Padėkite acetoneminiam vėmimui

Jei vaikas jaučiasi blogai, kenčia nuo pykinimo, reikia skubiai kreiptis į gydytoją. Savęs gydymas nėra saugus. Vėmimas gali būti ne tik acetoneminio sindromo, bet ir sunkių infekcinių ligų požymis. Pediatras galės atlikti tikslią diagnozę.

Prieš konsultuodamasi su specialistu, vaikui turėtų būti suteikta daugiau skysčių. Jis turėtų gerti stiklinę stiprios saldžios arbatos mažais gurkšniais. Pernelyg didelis skysčių kiekis organizme gali sukelti vėmimą. Vandens ar gėrimo temperatūra turi būti maždaug lygi kūno temperatūrai. Vaikas taip pat gali valgyti duonos ar bandelės, krekerio. Tačiau, jei jis atsisako valgyti, nereikia reikalauti. Saldūs arbata ir krekeriai taip pat yra leistini, kai būtina užkirsti kelią acetoneminio vėmimo ataka pirmuosius požymius.

Lengviems ir vidutinio sunkumo priepuoliams nereikia hospitalizuoti. Būtina laikytis gydytojo rekomendacijų ir atlikti gydymą namuose. Ligoninių buvimas reikalingas sunkiais atvejais, kai acetono kiekis kraujyje yra daug didesnis už nustatytą normą. Atsiradus acetoneminiam vėmimui, vaikui rekomenduojama maitinti saldžią arbatą, šarminį mineralinį vandenį arba specialius sprendimus, kurie padeda užpildyti skysčio ir mikroelementų trūkumą. Dažniausiai šiais tikslais naudojamas „Regidron“. Būtų naudinga valyti klizmą su šarminiu tirpalu. Tai leidžia iš organizmo pašalinti acetono ir ketono kūnų liekanas. Be to, klizma išvalo išmatų masę ir paprastai turi teigiamą poveikį paciento gerovei.

Būtinai sureguliuokite vaiko mitybą. Meniu neturėtų būti per daug riebalinės mėsos, pavyzdžiui, kiaulienos, ėrienos, žąsų, ančių, taukų, pyragaičių su sviesto kremu. Mityba turi būti subalansuota. Ji turėtų būti apie tą patį kiekį riebalų ir baltymų, tačiau angliavandeniai patenka į kūną - 4 kartus daugiau. Šiuo atveju pirmenybė teikiama augaliniams riebalams. Kiekvieną dieną reikia suteikti savo vaikui maisto produktus, kuriuose yra daug angliavandenių, pavyzdžiui, kepinių, vaisių, daržovių, grūdų. Mėsa ir žuvų veislės turėtų būti parenkamos mažai riebalų. Jūs galite naudoti kalakutų, triušių, jautienos, menkių ar pollokų. Mėsą ir žuvį kepkite, virkite arba troškinkite. Vaikai gaus naudos iš pieno produktų: mažai riebalų turinčio kefyro ar varškės. Iš skysčių galite gerti saldus sultis, kompotą ir arbatą su citrina.

Iškart per ir po acetoneminio vėmimo išpuolio vaikas neturi apetito. Vietoj įprasto maisto galite pasiūlyti jam sausainius ar krekerius. Kai vemiama, rekomenduojama jį maitinti skystu ryžių košė ar daržovių sriuba. Porcijos turėtų būti mažos, o valgiai - dažnai. Palaipsniui, jei maisto laukas nesukelia emetinių problemų, mityba gali būti išplėsta pridedant daug angliavandenių turinčių maisto produktų. Grikiai arba avižiniai dribsniai, virtos mėsos arba žuvies padažai - visa tai bus naudinga vaikams.

Teigiamas poveikis, atitinkantis gydytojo rekomendacijas, pasiekiamas per 1-2 dienas. Per šį laiką sustoja acetoneminis vėmimas, o likusios dienos po to išnyksta likusios sindromo apraiškos. Tačiau būtina atsižvelgti į tai, kad išpuoliai silpnina vaiko imunitetą ir neigiamai veikia metabolizmą. Būtina toliau stebėti dietą ir imtis gydytojo paskirtų vaistų, kad būtų išvengta atkryčio. Perdirbimas ar mitybos nutraukimas gali sukelti naują ataką. Mitybos taisyklių laikymasis neturėtų būti laikina priemonė, o įprotis. Mitybos kontrolė yra vienas iš svarbiausių veiksnių, padedančių išvengti naujų acetoneiso vėmimų atakų ir gydymo.

Reguliariai rekomenduojama suteikti vaikams vitaminų, kad sustiprintų imuninę sistemą ir stebėtų acetono kiekį organizme, naudojant specialias bandymo juostas. Acetoneminis sindromas, kurio dalis yra vėmimas, taip pat padidina diabeto atsiradimo riziką, todėl periodiškai verta apsvarstyti endokrinologą.

Straipsnio autorius: Alekseeva Maria Yurievna | Bendrosios praktikos gydytojas

Apie gydytoją: Nuo 2010 iki 2016 m Elektrostalo miesto centrinės medicinos ir sanitarinio vieneto terapinės ligoninės gydytojas. Nuo 2016 m. Dirba diagnostikos centre №3.

Acetoneminis vėmimas vaikui

Acetoneminis vėmimas yra vienas iš pripažintų tam tikro tipo medžiagų apykaitos sutrikimų pavadinimų. Be to, laikoma, kad sinonimas yra: acetoneminis sindromas, niabiabetinė ketoacidozė, ciklinis vėmimo sindromas.

Naujausioje tarptautinėje klasifikacijoje ligos nebuvimas yra būtent dėl ​​dviprasmiško skirtingų šalių mokslininkų požiūrio į simptomų ir endokrininių sutrikimų sąveikos mechanizmą.

Acetoneminis vėmimas vaikams laikomas pirminiu procesu arba vadinamas idiopatiniu, kaip ir bet kokia nežinomos priežasties patologija. Tiksliai nustatyta, kad būdingas sindromas sukelia paroksizminį medžiagų, likusių iš neefektyvaus riebalų rūgščių oksidacijos, augimą.

„Suaugusieji“ atvejai yra reti, jie yra susiję su lėtinėmis ligomis, smegenų navikais, laikomi antriniais.

Dažnis

Pediatrinėje praktikoje ketoacidozės dažnis vaikams nuo 12 metų amžiaus yra 4–6%, o mergaičių - dažniau nei berniukų. Pirmieji požymiai po penkerių metų pastebimi. Patologija turi krizę. 90% atvejų, lydimas nepalankus vėmimas.

Klasifikacija

Priimta, kad ketoacidozės ir vėmimo atvejai vaikams skirstomi į pirminę ir antrinę. Vaiko, turinčio ypatingą vystymosi tipą (konstituciją), kurios senu būdu vadinamos „neuro artritiniu“ arba „neuro-artritiniu diateze“, apraiškos laikomos pirminėmis.

Šis terminas buvo įvestas 1901 m. Pastebėta, kad vaikai dažniau kenčia nuo jaudrumo, valgymo sutrikimų, polinkių į nutukimą, ankstyvą keitimąsi artritu. Šiuolaikiniai duomenys leidžia patologiją priskirti fermentams - sutrikimams, kuriuos sukelia metabolizme dalyvaujančių fermentų trūkumas.

Antrinis acetoneminis sindromas - atsiranda įvairių ligų fone. Dažniausiai vėmimas lydi virškinimo trakto patologiją, jei yra ryškių intoksikacijos simptomų, uždelstas tulžies išskyrimas, kepenų pažeidimas, žarnyno mikrofloros disbalansas.

Pooperacinio laikotarpio vystymasis yra galimas tonzilių šalinimo fone esant aukštai temperatūrai. Tokiais atvejais klinika priklauso nuo pagrindinės ligos, acetoneminis vėmimas sutampa ir blogina būklę.

Kartu gali būti antrinių sutrikimų:

  • endokrininė patologija;
  • kaukolės ir smegenų sužalojimai;
  • infekcinės ligos su toksikoze;
  • smegenų navikai;
  • hemolizinė anemija;
  • Leukemijos sąlygos;
  • nevalgius

Ką vaikai turi polinkį į pirminę diabetinę ketoacidozę?

Acetoneminis vėmimas paveikia vaikus, kurie savo elgesiu skiriasi dėl padidėjusio nervų susijaudinimo, o hipotalamo-hipofizės sistemoje jie sukelia stazinio susijaudinimo dėmesį.

Kūnas turi didelį kepenų fermentų, oksalo, pieno ir šlapimo rūgščių trūkumą. Reguliavimo pokyčių pasekmė yra sutrikusi angliavandenių ir riebalų apykaita.

Toks vaikas yra emociškai nestabilus, ašarumas pakeičiamas gera nuotaika. Fiziniame vystyme gali atsilikti nuo bendraamžių, prastai miegoti, baimė, kenčia nuo aerofagijos (nurijimas ore).

Nors kūno svorio padidėjimas yra sulėtėjęs, net protiškai priešais savo amžiaus įgūdžius: jis pradeda kalbėti anksti, turi gerą atmintį, mokosi lengvai mokykloje, domisi įvairiomis problemomis.

2–3 metų vaikui gali pasireikšti nestabilus sąnarių skausmas, pilvo spazmai (dėl skrandžio, tulžies takų spazmo). Retai atsiranda skundų dėl galvos skausmo, susijusio su kvapo netolerancija. Šlapimo tyrimuose randama druskos uratų.

Ketoacidozės vystymosi skatinimas su vėmimu gali sukelti veiksnius, kurie, atsižvelgiant į didelį nervų sistemos jaudrumą, yra stipriai pabrėžti:

  • bet koks fizinis ar psicho-emocinis stresas;
  • ilgas buvimas saulėje;
  • valgymo sutrikimai (valgyti didelį riebalų kiekį arba, priešingai, badas).

Vaikams atsirandančios acetoneminio vėmimo priežastys

Ne diabetinės ketoacidozės su vėmimu vaikams pagrindas yra genetinė polinkis, pasireiškiantis tuo, kad trūksta būtinų fermentų, reikalingų aminorūgščių ir riebalų junginių skaidymui energijos gamybos procese. Šis nervų sistemos viršįtampių sąlygų faktorius veikia kaip spragtukas ir sukelia sudėtingą sutrikimų grandinę.

Kokie biocheminiai procesai organizme suteikia energijos?

Norėdami išaiškinti acetoneminio vėmimo pažeidimų mechanizmą, turėsime paliesti įprastą kalorijų gavimo procesą organizmo ląstelių sistemų veiklai.

Visi maisto baltymai, riebalai ir angliavandenių komponentai galiausiai suskaido į rūgštis, gliukozę, biologiškai aktyvias medžiagas, kurios patenka į Krebso ciklą. Tai yra biocheminio proceso, dėl kurio susidaro kilokalorijos, pavadinimas. Tam reikalingos pradinės medžiagos ir fermentai + koenzimai (fermentų aktyvatoriai).

Angliavandeniai paverčiami piruvatu, kuris palaiko Krebso ciklą. Baltymai yra veikiami proteazių, yra suskirstyti į amino rūgštis (asparto, alanino, serino, cisteino) taip pat transformuojami į piruvatą.

Ir leucinas, fenilalaninas ir tirozinas yra acetilo-koenzimo A (acetil-CoA) fermento šaltiniai. Riebalus paveikia lipazė, suskaidymas vyksta prieš acetil-CoA susidarymą.

Paprastai dauguma šio fermento reaguoja su oksaloacetatu ir vėliau yra įtraukiami į Krebso ciklą. Maža dalis acetil-CoA yra reikalinga laisvųjų riebalų rūgščių atgavimui ir tolesnei cholesterolio sintezei. Minimali suma yra ketonų kūnų sintezė kepenyse.

Ketonų kūnų grupei priklauso:

  • acetonas;
  • acetoacto rūgštis;
  • β-hidroksibutirūgštis.

Jų koncentracija yra labai maža.

Manoma, kad ketonų organai atlieka svarbų vaidmenį remiant energijos balansą. Tai jų augimas, kuris suteikia grįžtamąjį ryšį smegenų centrams nustatant energijos poreikius, užkertant kelią pernelyg dideliam riebalų sandėlių skaidymui.

Svarbu, kad kepenys sugebėtų sintezuoti medžiagas iš ketonų kūnų grupės, tačiau negali jų panaudoti energijos poreikiams patenkinti, nes jame nėra būtinų fermentų.

Ketonų kūnų perteklius pašalinamas naudojant jų oksidaciją skeleto raumenyse, smegenyse, miokarde iki anglies dioksido ir vandens. Kitas būdas yra per inkstus, plaučių audinius ir žarnas be transformacijos procesų.

Ketoacidozės ir vėmimo vystymosi mechanizmas

Esant maisto produktų angliavandenių trūkumui (nevalgius, per daug riebalų ir baltymų maisto), kepenyse vyksta transformacijos, kad gautų energiją iš riebalų depo (lipolizė). Dėl to kaupiasi didelis acetil-CoA kiekis.

Tuo pat metu ribojamas jo įtraukimas į Krebso ciklą. Procesas apima sumažintą oksaloacetato kiekį, sumažintą fermentų aktyvumą, skatinantį laisvųjų riebalų rūgščių ir cholesterolio sintezę.

Naudojant acetil-CoA, vienintelis būdas lieka - transformacija į ketonų kūnus (ketogenezė). Tokiu atveju jų kaupimo greitis turi viršyti panaudojimo procesą (pašalinimą iš kūno).

Ketonų perteklius sukelia patologinius kūno sutrikimus. Metabolinė acidozė yra rūgšties ir bazės pusiausvyros pakeitimas į didesnį rūgštingumą. Kūnas bando kompensuoti padidintą plaučių ventiliaciją, kuri skatina aplinkos šarminimą. Tačiau procesas veda prie anglies dioksido praradimo su refleksiniu vazokonstrikcija, daugiausia smegenyse.

Poveikis centrinei nervų sistemai yra panašus į narkotines, ketonų organizmas gali sukelti slopinimą, net komą. Acetonas pasižymi organinio tirpiklio savybėmis, jo kaupimasis pažeidžia ląstelių lipidų membraną.

Nepageidaujamas poveikis yra susijęs su vandens ir elektrolitų praradimu dėl vėmimo, pieno rūgšties kaupimosi. Norint užtikrinti ketonų kūnų panaudojimą, organizmui reikia papildomo deguonies. Jo trūkumas prisideda prie hipoksijos audiniuose, padidina simptomų sunkumą.

Simptomai

Acetoneminis sindromas su vėmimu vyksta įvairiais būdais, dažnai pasireiškia ligos simptomai (simptomologija ir kitos ūminės infekcijos, gastroenteritas, pneumonija). Toksiškumo ir vandens disbalanso pasireiškimas yra privalomas.

Ketozės vaidmuo yra reikšmingesnis, vystant acetoneminį vėmimą:

  • vaikas turi pykinimą, tada kartojasi ilgai vėmimas;
  • kūdikis atsisako valgyti ir gerti;
  • kvėpuojant ore kvepia kaip prinokę obuoliai;
  • skrandyje - mėšlungio skausmas.

Simptomai padidėja per 3-5 dienas. Yra dehidratacijos požymių - sausa oda ir gleivinės, letargija turgor, nuskendusios akys. Nervų sistema reaguoja su padidėjusiu dirglumu, tada letargija.

Kvėpavimas tampa gilus ir triukšmingas. Palpitacijos dažnėja, galimi aritmijos priepuoliai. Sumažinta paros diurezė.

Diagnostiniai kriterijai

Jei norite patvirtinti diagnozę, nepakanka vėmimo, kaip vienintelis ženklas. Buvo parengti kriterijai, kurie kartu leidžia klinikai sieti su ketoacidoze. Tai apima:

  • kartotinis patvarus, ne vienas vėmimas kelias valandas ar dienas;
  • interiktinių laikotarpių buvimas esant normaliai būklei;
  • tokių įrodymų, patvirtinančių vėmimo priežastį, kaip skrandžio ir žarnyno patologija;
  • tos pačios klinikinės atakos;
  • spontaniško vėmimo nutraukimo galimybė (be gydymo);
  • kartu atsiradusių dehidratacijos, karščiavimo, viduriavimo, odos pakitimų simptomų;
  • viduje esančios tulžies masės, gleivių, 1/3 atvejų, galbūt kraujo išvaizda.

Sunkus vėmimas prisideda prie skrandžio širdies zonos atsitraukimo į gastroezofaginio sfinkterio (propuliacinės gastropatijos). Padidėjęs kepenys trunka iki 7 dienų po išpuolio.

Laboratoriniai diagnostikos metodai

Klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai paprastai atspindi patologinius ligų pokyčius, kurie buvo metabolinių sutrikimų aktyvatoriai, dažnai atskleidžia vidutinio sunkumo leukocitozę, padidino ESR.

Reakcijos su nitroprusidu šlapime metodas atskleidžia ketonuriją nuo vieno iki keturių privalumų. Paprastai tai lydi gliukozurija. Biocheminiai metodai nustato padidėjusią ketonų, cholesterolio, β-lipoproteinų koncentraciją.

Hematokritas padidėja dehidratuojant, o tai rodo nekompensuotą skysčių praradimą. Kraujo koncentracija kraujyje žymiai padidėja, kalio koncentracija serume padidėja, tada sumažėja.

Diferencinė diagnostika

Vaiko būklės gydymui reikia diferencijuoti vėmimą su ketoacidoze, kurią sukelia cukrinis diabetas. Čia būtina atsižvelgti į aukšto gliukozės kiekio kraujyje trūkumą kraujyje, gerokai mažesnį paciento būklę ir anamnezinius duomenis.

Centrinės nervų sistemos pažeidimai reikalauja papildomo tyrimo, kad būtų išvengta įgimtų anomalijų, smegenų navikų. Pilvo skausmo ir vėmimo simptomus reikia atskirti nuo ūminės chirurginės patologijos.

Kartojant vėmimą, gydytojas negali iš karto pašalinti infekcinės ligos, todėl vaikas dažnai būna hospitalizuotas į užkrečiamųjų ligų palatos skyrių. Diagnozuojant vaikus reikia galvoti apie vėmimą:

  • su inkstų patologijos (hidronefrozės), pankreatito pasireiškimu;
  • galimas neigiamas vaistų poveikis;
  • namų ūkių apsinuodijimas;
  • epilepsija;
  • antinksčių nepakankamumas;
  • kitų fermentų.

Tikrosios acetoneminės krizės gali pasireikšti staiga, po to, kai pasireiškia aura (prekursoriai) apetito praradimo, susijaudinimo ar letargijos, galvos skausmo, panašaus į migreną, pykinimas, skausmas aplink bambą, šviesos išmatos ir obuolių kvapas iš burnos.

Gydymas

Šiuolaikinė terapinių priemonių samprata acetoneminio vėmimo atveju yra pagrįsta klinikinių kursų iš eilės fazių išleidimu:

  • atakos pradžia (aura, pirmtakas);
  • maksimalūs medžiagų apykaitos ar pačios atakos pokyčiai;
  • atsigavimas;
  • tarpinis laikotarpis.

Kai aura pasireiškia artimai ir vyresnis vaikas suvokia, kad ataka yra artėja. Jei jis trunka nuo kelių minučių iki kelių valandų, yra laikas vartoti vaistą per burną.

Kai kuriems pacientams padeda nesteroidinis priešuždegiminis vaistas Ibuprofenas, protonų siurblio inhibitorius. Jei pirmtakas yra galvos skausmas, tuomet Sumatriptanas yra veiksmingas.

Taikyti acetoneiso vėmimą:

  • kas 15 minučių gerti šarminį mineralinį vandenį be dujų, saldžią arbatą su citrina, specialius rehidracijos tirpalus;
  • valymo klizma su silpnu sodos tirpalu;
  • intraveninė infuzinė terapija, skirta pakeisti skysčių nuostolius;
  • Ondansetronas - blokuoti serotonino receptorius smegenyse.

Infuzijos terapija siekiama normalizuoti kraujo tūrį ir sudėtį, intersticinį skystį, apsinuodijimo pašalinimą, vaiko parenterinį maitinimą. Vėmimui skirtos rehidratacijos terapijos schema turėtų apimti dehidratacijos laipsnio, elektrolitų praradimo, amžiaus standartų ir širdies ir kraujagyslių sistemos būklės kontrolę.

Šiuolaikiniai duomenys apie acetoneiso vemimo patofiziologinį mechanizmą lemia kritinį požiūrį į anksčiau pripažintus gydymo metodus:

  • sukaupti ketonų organai gali blokuoti gliukozės molekulių transportavimą per ląstelių membranas (kaip ir cukriniu diabetu), todėl kyla abejonių dėl gliukozės tirpalo intraveninio vartojimo efektyvumo;
  • hiperglikemija su padidėjusiu gliukozės kiekiu prisideda prie jo perėjimo į šlapimą ir tolesnio elektrolitų pašalinimo, o tai padidina dehidrataciją;
  • šarminiai tirpalai padidina bikarbonato koncentraciją plazmoje, veikia metabolinę acidozę, tačiau nesustabdo ketonų organų kaupimosi.

Todėl perspektyvūs vaistai, skirti sunkiam, dažnai vėmimui, yra intraveninis metoklopramido vartojimas, kuris blokuoja dopamino receptorius centrinėje smegenų dalyje, sukeliančioje vėmimą. Ir taip pat serotonino blokatorius - Ondansetron.

Iš kitų naudojamų vaistų:

  • prokinetika (metoklopramidas, motiliumas);
  • fermentų ir angliavandenių apykaitos veiksniai (vitaminai B)1 ir B6).

Kai kurie autoriai teigia, kad norint pašalinti ketozę ir vėmimą, rekomenduojama vietoj gliukozės įvesti alkoholio (sorbitolio arba ksilitolio) tirpalus. Šios medžiagos nepriklauso nuo insulino reguliavimo.

Pagrindinės gydymo kryptys tarpkultūriniu laikotarpiu

Po vėmimo, gydymas apsiriboja dieta ir vitaminais. Turi būti laikomasi šių taisyklių:

  • Krebso ciklo „iškrovimui“, visi riebalai, ekstraktai, aštrūs padažai, išskyrus augalinius aliejus, žuvų taukai (jie yra lengviau absorbuojami iš žarnyno, nei gyvūnai) neįtraukti į meniu;
  • išlaikyti pakankamą skysčio tūrį;
  • siekiant užtikrinti šarminę šlapimo reakciją, būtina apriboti rūgštinius vaisius maiste;
  • maisto produktai, turintys daug kalio, sulėtina keto rūgščių išsiskyrimą, todėl dietoje reikėtų vengti bananų, abrikosų, keptų bulvių;
  • siekiant atkurti žarnyno judrumą, būtina apriboti produktus su sustiprintomis dujų susidarymo savybėmis (juoda duona, ankštiniai augalai, kopūstai, ridikai), taip pat dirginančios gleivinės (svogūnai, česnakai).

Atkūrimo laikotarpiu vaiko veikla ir apetitas palaipsniui didėja.

Vaikai, sergantys cikliniu vėmimu, laikomi endokrinologu, kuriems gresia diabetas. Todėl, palyginti su kitais, dažniau tiriant šlapimą ir gliukozės kiekį kraujyje.

Paauglystėje krizės nustoja galioti. Galbūt tai yra dėl hormoninių pokyčių organizme. Prieš šį laikotarpį tėvai turės atidžiai stebėti vaiką, jo elgesį ir mitybą.

Acetoneminis vėmimas

Acetoneminis vėmimas (ciklinio acetonezinio vėmimo sindromas, neciabetinė ketoacidozė) yra patologinis procesas, kurį sukelia ketonų organizmų kaupimasis vaiko kraujyje. Dėl to yra pažeidžiami medžiagų apykaitos procesai, kurie sukelia vėmimą vaikui, bendrojo intoksikacijos simptomai ir žemos kokybės karščiavimas.

Liga gali būti tiek pirminė, tiek antrinė. Acetoneminis sindromas vaikams pasireiškia kaip ryškus klinikinis vaizdas, kurio pradinė eiga yra labai panaši į apsinuodijimą maistu. Konkretus simptomas bus acetono kvapas iš burnos ir pilvo sindromo klinikos. Galutinę diagnozę gali atlikti tik gydytojas po to, kai buvo imtasi reikiamų diagnostinių priemonių.

Siekiant nustatyti patologinio proceso pobūdį, atsižvelgiama į klinikinius duomenis ir laboratorinių tyrimų rezultatus. Atskirais atvejais naudojama instrumentinė diagnostika.

Gydymas paprastai yra konservatyvus. Specifinės terapijos, dietos ir bendrosios gydytojo rekomendacijos dėka, acetoneminis vėmimas vaikams tinkamai reaguoja į gydymą. Jei kūdikio patologijos priežastis tapo kita liga, prognozė visiškai priklausys nuo pirminio patologinio proceso eigos.

Pagal tarptautinę dešimtosios redakcijos ligų klasifikaciją patologinis procesas yra aiškinamas kaip simptomas, susijęs su virškinimo sistemos ir pilvo ertmės ligomis. Taigi, ICD-10 kodas yra R10-R19.

Etiologija

Vaikų patologinio proceso vystymosi priežastys priklausys nuo formos - pirminės ar antrinės. Pirminis acetoneminis vėmimas gali būti dėl:

  • santykinis arba absoliutus angliavandenių trūkumas dietoje;
  • per didelis riebalų kiekis;
  • maisto ketogeninių amino rūgščių cheminės sudėties paplitimas;
  • kepenų fermentų trūkumas;
  • medžiagų apykaitos sutrikimai.

Antrinis acetoneminis vėmimas gali atsirasti dėl tokių etiologinių veiksnių:

Reikėtų pabrėžti tam tikrus įprastus acetoneminio vėmimo veiksnius vaikams:

  • nevalgius;
  • netinkamas meniu, kuris nesuteikia vaikų kūno, net jei būtinas vitaminų ir mineralų kiekis;
  • infekcinės ligos;
  • dažnas apsinuodijimas maistu;
  • valgyti nesuderinamus, nestandartinius produktus;
  • persivalgymas;
  • valgyti pernelyg daug baltymų ir riebalų;
  • psicho-emocinis stresas.

Naujagimiams acetoneminį vėmimą dažniausiai sukelia vėlyva toksinė motina arba nefropatija.

Nustatyti tikslią patologinio proceso raidos priežastis vaiku gali būti tik gydytojas. Nerekomenduojama savarankiškai palyginti simptomų ir ligų, atlikti gydymą remiantis padarytomis išvadomis. Tai gali lemti ne tik sveikatos pablogėjimą, bet ir negrįžtamus patologinius procesus.

Klasifikacija

Pagal patologinio proceso pobūdį yra dvi jos formos:

Patologinio proceso pobūdis gali būti sudėtingas arba nesudėtingas. Jei pradėsite gydymą laiku ir laikysis visų gydytojo rekomendacijų, galite stabilizuoti vaiko būklę ir nesukelti komplikacijų vystymosi.

Simptomatologija

Pradinis klinikinis acetoneminio sindromo vaizdas vaikams yra labai panašus į apsinuodijimą maistu. Todėl daugelis tėvų nesiekia medicininės pagalbos laiku, bet stengiasi pašalinti pačius simptomus.

Klinikinis šios ligos vaizdas apibūdinamas taip:

  • letargija ar dirglumas;
  • apetito stoka;
  • pykinimas;
  • migrenos galvos skausmas;
  • kartojantis vėmimas, kurį galima sustiprinti tik po to, kai kūdikis valgo ar geria;
  • blyški oda, ant veido gali atsirasti karščiavimas;
  • Adynamija;
  • raumenų hipotonija;
  • anemija;
  • silpnumas;
  • galimas pirmininko dažnumo ir nuoseklumo pažeidimas.

Sunkią ligos eigą vaikams galima apibūdinti tokiu klinikiniu vaizdu:

  • patologinis vaiko jaudulys pakeičiamas silpnumu ir mieguistumu;
  • pilvo skausmas;
  • vėluojama išmatose arba, atvirkščiai, ilgai trunkanti viduriavimas;
  • traukuliai;
  • meningaliniai simptomai;
  • padidėjusi kūno temperatūra;
  • šaltkrėtis ir karščiavimas.

Konkretus simptomas - aštrus acetono kvapas kyla iš vaiko burnos, emetinių ir išmatų masių. Su įprastu apsinuodijimu maistu tai neįvyksta, todėl tėvai turi skubiai kreiptis medicininės pagalbos, o ne savarankiškai atlikti gydymą. Reikia suprasti, kad ilgas vėmimas ir viduriavimas sukels dehidrataciją, kuri yra labai pavojinga gyvybei.

Pirmasis acetoneiso vėmimo priepuolis dažniausiai stebimas 2–3 metų amžiaus. Iki septynerių metų tokie pasireiškimai tampa vis dažnesni, bet 12-13 metų išnyksta. Labai svarbu nedelsiant kreiptis į gydytoją ir teisingai pradėti patologijos pašalinimą, kitaip gali atsirasti sunkių komplikacijų.

Diagnostika

Pirminį vaiko tyrimą atlieka pediatras. Be to, gali tekti konsultuotis su tokiais specialistais:

  • gastroenterologas;
  • imunologas;
  • neuropatologas;
  • endokrinologas;
  • medicinos psichologas.

Inspektavimas, neatsižvelgiant į paciento amžių, eina kartu su tėvais.

Pirminė diagnostinė priemonė bus fizinis paciento tyrimas, kurio metu gydytojas turi nustatyti:

  • kaip atsirado pirmieji simptomai, trukmė, klinikinės nuotraukos eiga;
  • ar vėmimas sukelia acetono kvapą;
  • vaiko gyvenimo būdas, maistas;
  • Ar yra asmeninė ligos istorija, kuri veikia kaip antrinio sindromo etiologija.

Norėdami tiksliai diagnozuoti, atliekamos šios diagnostikos priemonės:

  • kraujo mėginių ėmimas bendrosioms ir biocheminėms analizėms;
  • šlapimo tyrimas;
  • bendra išmatų analizė.

Be to, gali prireikti išbandyti alerginius žymenis, pilvo ultragarso ir endoskopinius tyrimus. Daugeliu atvejų laboratoriniai tyrimai suteikia išsamų klinikinį vaizdą ir leidžia atlikti diagnozę.

Tai, kad vaikas turi acetoneminio vėmimo sindromą, parodys šie veiksniai:

  • sumažintas odos turgoras;
  • sausa oda ir gleivinės;
  • tachikardija;
  • tachipnė;
  • hepatomegalia;
  • diurezės mažinimas;
  • širdies tonų susilpnėjimas.

Teisingai išnagrinėjęs tyrimo rezultatus ir atsižvelgiant į vaiko vystymosi amžiaus kriterijus, surinkta asmeninė istorija, gydytojas nustato galutinę diagnozę, po kurios pacientui skiriamas veiksmingas gydymas.

Gydymas

Acetoneminio sindromo gydymas vaikams yra susijęs tik su kompleksu. Tai reiškia, kad pasirinktų vaistų vartojimas bus derinamas su specialiąja dieta. Tikslią dietos lentelę parenka gydytojas individualiai.

Narkotikų gydymas gali apimti šiuos vaistus:

  • raminamieji;
  • hepatoprotektoriai;
  • fermentų;
  • multivitaminai.

Išpuolių laikotarpiu gali būti nurodyta:

  • vaistai nuo viduriavimo;
  • antiemetiniai;
  • stabilizuoti virškinimo traktą;
  • druskos tirpalai;
  • 5% gliukozės injekcijos įvedimas.

Pagrindinis ligos gydymo veiksnys bus tinkama mityba. Dieta, skirta acetoneminiam sindromui, reiškia tokias bendras rekomendacijas:

  • riebalų kiekis yra griežtai ribotas;
  • virškinami angliavandeniai turėtų būti įtraukti į dietą;
  • maisto frakcinis, dažnas, mažomis porcijomis;
  • turėtų apriboti kepto maisto kiekį - per išpuolius, maistas visiškai pašalinamas.

Svarbu kontroliuoti kūdikio geriamąjį režimą - tinka mineralinis vanduo be dujų, silpna juoda ir žalia arbata, kompotai ir žolelių arbatos.

Be vaistų vartojimo ir dietos, reikia atkreipti dėmesį į šias bendras rekomendacijas:

  • būtina užkirsti kelią infekcinėms ligoms;
  • vaikas turi būti apsaugotas nuo psichoemocinės perkrovos;
  • kasdien reikia pasivaikščioti gryname ore;
  • turi būti nedidelis fizinis aktyvumas.

Laikantis tokių bendrų gydytojo rekomendacijų, mes galime atmesti komplikacijų atsiradimą. Pažymėtina, kad ši liga neturės neigiamos įtakos paties vaiko gyvenimo kokybei.

Prevencija

Nėščiosios motinos prevencinės rekomendacijos dėl pirminės ligos formos yra tokios:

  • tinkama mityba;
  • streso pašalinimas, nervų perteklius;
  • infekcinių ligų prevencija;
  • laikytis dienos;
  • su stipria toksikoze, turite eiti į ligoninę.

Šios antrinės ligos formos veiksmingos tokios prevencinės priemonės:

  • tinkamai suformuluota vaiko mityba;
  • uždegiminių ir infekcinių ligų prevencija;
  • stiprinti imuninę sistemą;
  • vidutinio sunkumo pratimas;
  • kasdien pasivaikščiojimai gryname ore.

Svarbu sistemingai tikrinti gydytojus, kad būtų galima laiku užkirsti kelią ligai ar ją diagnozuoti. Savęs gydymas yra neįtrauktas.

Acetoneminis vėmimas vaikams: priežastys ir poveikis

Kas yra acetoneminis vėmimas? Tarp vaikų ligų yra labai retų ligų. Todėl jie buvo mažai tiriami, juos sunku diagnozuoti, nes jie yra protingai užmaskuoti kaip kitos ligos, jiems reikalinga speciali analizė.

Ir tegul vienas vaikas iš šimtų serga tokia liga yra pakankamai priežastis kalbėti apie problemą.

Viena iš šių ligų yra acetoneminis vėmimas. Jo pagrindiniai požymiai - negailestingas vėmimas ir acetonemijos vystymasis - acetono kiekio kraujyje ir šlapime padidėjimas. Liga priklauso reguliavimo ligų grupei. Mokslininkai dar nesuprato vėmimo priežastys. Labiausiai tikėtina, kad ligą sukelia smegenų centrų, atsakingų už riebalų ir angliavandenių metabolizmą, nesėkmės. Šie centrai yra hipofizėje, kuri yra glaudžiai susijusi su kitu smegenų regionu - hipotalamu.

Gydytojai teigia, kad acetoneminis vėmimas yra neuroendokrininio reguliavimo pažeidimas, kuris susidaro prenatalinio vystymosi laikotarpiu. Jei nėštumas buvo nesėkmingas, o vaisiaus hipofizė ir hipotalamas patyrė patogeninį poveikį, patologijos rizika padidėja. Ligos simptomai: mieguistumas, nelankstumas, galimas sąmonės netekimas dėl intoksikacijos su ketonų organais.

Ketonai yra ypatingi cheminiai junginiai, kurie gaminami kepenyse. Visi riebalai ir angliavandeniai prisideda prie ketoninių kūnų susidarymo, o angliavandeniai užkerta kelią. Tinkamai maitinant, kūno kiekis žmogaus organizme išlieka normalus. Jie reikalingi kaip vienas iš gyvybinės energijos šaltinių. Tačiau, kai energija gaunama dalijant riebalus, tada nelaimės ateina į kūną, kaupiasi organizme, patenka į kraujotaką ir turi toksišką poveikį nervų sistemai ir kitiems organams.

Acetonas taip pat priklauso ketonų organizmams - jis pradeda aktyviai išsiskirti iš organizmo su šlapimu ir vėmimu, todėl acetono kvapas atsiranda kambaryje, kuriame yra serga vaikas. Išpuoliai gali trukti kelias dienas, susilpninti vaiką ir nepraeiti be savo sveikatos pėdsakų. Labai retais atvejais pacientui atsiranda acetoneminė koma, kuri gali sukelti liūdnas pasekmes. Yra daug ligų, kurių simptomai panašūs į acetoneminį vėmimą: cukrinis diabetas, tirotoksikozė, hepatitas, glikogenozė, glikozurija.

Siekiant teisingai diagnozuoti, būtina pašalinti visas šias ligas, nes tai atlieka papildomą tyrimą. Žinoma, kūdikio liga yra tragedija tėvams. Tačiau su acetoneminiu vėmimu nėra endokrininės sistemos sutrikimų, kaip ir diabetu, liga yra palanki ir prognozuojama. Iki brendimo (13-14 metų) išnyksta acetoneiso vėmimas. Bet jūs negalite sėdėti ir laukti, kol liga praeis savaime.

Priežastys

Išpuoliai nepradeda nuo nulio. Viena iš priežasčių yra nesubalansuota mityba. Vaikai iki 4–5 metų nesugeba gerai riebaluoti riebalų, todėl po to, kai valgoma su grietine, sviestu, grietine, jie gali pradėti vemti.

Pavojus ir nevalgius. Pavyzdžiui, tėvai organizuoja visą vaiko nevalgymo dieną arba palieka jį be popietės užkandžių prieš iškylą ar atostogas, manydami, kad kuo daugiau jis alkanas, tuo geriau jis valgo. Negauna maistinių medžiagų, organizmas naudoja savo riebalų atsargas, o riebalų skilimas sukelia ketoninių kūnų kaupimąsi.

Hipotermija, peršalimas, žarnyno infekcijos yra nepriimtinos. Perviršis, stresas, nervinė įtampa taip pat sukelia vėmimą.

Jei ataka prasidėjo...

Priepuoliai taip pat turi pirmtakų, pripažįstant, kurie iš jų gali būti pristabdyti ir net užkirsti kelią atakai. Tai yra letargija, galvos skausmo skundai, atsisakymas valgyti, skausmas pilvo srityje.

Kūnas intensyviai išskiria ketoninius kūnus kartu su iškvėptu oru ir šlapimu. Todėl pavojaus signalas yra acetono kvapas iš vaiko burnos, acetono kvapas šlapime.

Kaip veikti pirmuoju atakos ženklu? Nedelsiant duokite kūdikiui šilto saldaus arbatos gėrimo. Jis turėtų gerti lėtai, mažais gurkšniais. Siūlau baltos duonos gabalėlį arbatai, o ne karūną. Otpaivayte vaikas per užpuolimą mažai - saldi arbata užpildys gliukozės deficitą. Parodyta šarminis gėrimas, kuris sumažins kraujo rūgštingumą - Borjomi, Essentuki, jei jie nėra po ranka, ištirpinkite arbatą. soda stikline vandens.

Iki puolimo momento trupinių apetitas išnyks. Bet vis dėlto pasiūlykite jam vaisių arba bulvių koše be sviesto ar mažai riebalų kefyro. Bet jei kūdikis atsisako valgyti - nereikia reikalauti! Būtinai kreipkitės į gydytoją: galbūt kūdikiui reikės gliukozės tirpalo ir šarmo, kalio chlorido. Jei reikia hospitalizuoti, atsisakykite. Vaikas turės visapusišką gydymą, jam reikia vaistų, kurie pagerina hipofizės ir hipotalamos, raminamųjų vaistų tiekimą.

Jei ataka greitai praeina, niekas nekelia grėsmės kūdikio sveikatai, gydytojas palieka jį namuose, ypatingai atsargiai jį supa.

Apie mitybą

Per pirmąsias dienas po atakos mažėja kūdikio apetitas. Negalima priversti jį valgyti. Dabar svarbiausia yra padėti organizmui atsikratyti ketonų kūnų. Siūlau saldžią arbatą, baltą duoną, pieno ir daržovių sriubas, garų pyragus, „tuščias“ bulvių košė, mažai riebalų varškę ir kefyrą, sultis ir kompotus.

Be to, kasdieniame gyvenime turite laikytis dietos. Visiškai neįtraukti riebalų - kiaulienos, avienos, kiaulienos, riebalinės mėsos, sultinių, kremų pyragaičių. Tačiau neįmanoma visiškai atimti vaiko riebalų - jie būtini augančiam organizmui. Riebalai turėtų būti susieti su lengvai virškinamais angliavandeniais: nedidelis sviesto gabalas yra priimtinas įdėti į košė ar daržovių tyrę, suteiksime mėsai tik daržovių ar javų grūdų patiekalą. Nedidelį kiekį augalinio aliejaus galima įdėti į vinigretę. Galite suteikti varškės, žuvies, košės.

Stenkitės užkirsti kelią infekcinėms ir peršalimo ligoms (gerklės skausmams, vidurinės ausies uždegimui, pneumonijai), apsunkinti kūdikį. Apsaugokite jį nuo pervargimo, fizinio krūvio, streso (net kalbant apie aukštus tonus tarp namų, gali sukelti psichinę traumą).

Nepažeiskite dienos režimo: maitinimo ir miego - griežtai skirtu laiku. Laikydamiesi šių paprastų patarimų, jūs išgelbėsite vaiką nuo konfiskavimo ir padės jiems sustoti daug anksčiau nei paauglystė.

Kodėl žaizdos išgydo ilgą laiką ir kaip pagreitinti atsigavimą

Ranitidinas